南阳市医保政策问答手册

南阳市医保政策问答手册

参保缴费

1、什么是基本医疗保险？

答：基本医疗保险，是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时， 由医疗保险基金支付其一定医疗费用的社会保险。

2、基本医疗保险有几类？

答：共有两类：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

3、为什么要参加医保？缴了费却没用到是不是亏了？

答：我们每个人都面临着不确定的疾病风险，医保就是用来防范化解医疗费用风险的。医保的基本原则是互助共济，健康的人帮助生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用，也就是“我为人人，人人为我”。以前没用到医保， 不代表以后都用不到，只要参加了医保， 在生病需要用钱的时候，就可以获得医保的保障。

4、职工医保的参保范围是什么？

答：职工医保主要面向单位的职工， 如果有了正式工作，就能够在单位参加职工医保；进城务工的农民工也有权参加职工医保，只要是有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

5、参保缴费单位办理社会保险登记事项有哪些？

答：缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加医疗保险。登记事项包括：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或者负责人、开户银行账号。

6、缴费单位发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起多少日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续？

    答：30 日内。

7、哪些人可以参加城乡居民医保？在哪里参保？

答：凡户籍在我市行政区域内，不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员以及大中专院校学生都可参加城乡居民医保。原则上应在户籍地参保，大中专院校学生在所在学校参保，不要随意变更参保地，以免给享受待遇带来不便。

8、非我市户籍人员如何参加城乡居民医保？

答：在我市长期居住的非我市户籍人员，凭居住证到所属乡镇社区办理参保缴费手续。

9、参加城乡居民医疗保险的参保缴费流程是什么？

答：本市城镇户籍人员，首次参保需携带户口本或身份证原件及复印件， 到户籍所在办事处、社区办理参保登记手续，新参保当年缴费由办事处、社区统一代收；次年缴费可通过微信、支付宝缴费，或到参保归属地税务大厅查询缴费。

10、城乡居民基本医保还有国家补助！这项“福利”大家知道吗？

答：城乡居民基本医保，实行政府补助和个人缴费相结合的筹资机制。与个人缴费相比，在整个居民医保的筹资结构中，政府补助占了大头。2019 年筹资标准中，个人缴费为 220 元/ 人，政府补助为 520 元/ 人。2020 年筹资标准中， 个人缴费为 250 元 / 人，政府补助为 550 元 / 人。2021 年筹资标准中，个人缴费为 280 元 / 人，政府补助为 580 元 / 人。

11、新生儿出生当年如何参保缴费， 需要提供什么资料？

答：新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父或母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市基本医保的，可凭母或父任意一方本市职工医保或城乡居民医保正常参保缴费证明及身份证复印件、新生儿户口本复印件、出生医学证明到户籍地医保经办机构进行参保登记后，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。新生儿父或母未在本市参加基本医保的，按规定到户籍地医保经办机构办理参保缴费手续后，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。

12、职工医疗保险的退休政策是什么？

答：职工医保参保人员达到法定退休年龄，视同缴费年限加职工医保实际缴费年限累计达男满 30 年、女满 25 年，实际缴费满 20 年以上的，从申报受理次月起按规定享受退休医保待遇。未达到规定缴费年限的，应继续按在职职工政策缴费至规定年限或一次性缴纳至规定年限，方可享受退休医保待遇。

13、参保人办理退保后，其个人账户仍有剩余资金的，怎么办？

答：参保人员因身故、出国定居等原因办理退保，其个人账户仍有剩余的可做以下处理：1、一次性返还；2、继承；3、并入统筹基金。

待遇及报销

14、职工医保可享受什么待遇？

答：可享受个人医疗保险账户、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品和住院医疗费报销等待遇。

15、居民医保可享受什么待遇？

答：可享受门诊统筹、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品和住院医疗费报销等待遇。

16、参保职工住院需要办理哪些程序？需要缴押金吗？

答：正常缴费的参保患者持本人社保卡到定点医院办理，需按个人自负部分额度缴纳押金。

17、参保居民住院需要办理哪些程序？需要缴押金吗？

答：城乡居民因病需要住院治疗时， 应首选辖区内基本医保定点医疗机构就诊（参保地内定点医疗机构不需要办理转诊转院证明）。确需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的，应持参保地确定的具有转诊转院资格的定点医疗机构开具的转诊转院证明就诊。

在就诊医院结算大厅办理入院手续时应持患者身份证、转诊转院证明、住院证、并按规定缴纳押金后办理城乡居民医保登记手续。

    为了保持脱贫攻坚政策的连续性， 脱贫享受政策人员在县域内定点医疗机构就诊时继续实行先诊疗后付费。

18、参保职工出院报销的经办流程是什么？

答：正常缴费的参保患者持本人社保卡到定点医院办理，基金报销部分由医院记账，个人缴纳自负部分。

19、参保居民出院报销的经办流程是什么？

答：参保居民办理出院手续时应持出院证、身份核对表、转诊转院证明和押金条在结算窗口办理报销手续。

20、什么叫城乡居民大病保险？保障范围是什么？是否还需要缴费？

答：城乡居民大病保险 ( 以下简称大病保险 ) 是指在城乡居民基本医疗保险的基础上, 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

保障范围：大病保险是按自然年度累计计算报销金额的，即只要是在一个自然年度内，城乡参保人员发生的住院或者门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，剩余的合规医疗费用超过大病保险起付标准后，由大病保险分段按比例报销。

大病保险资金采取从城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集, 参保居民不再缴费。

21、什么叫城乡居民大病补充医疗保险？保障范围是什么？

答：城乡居民大病补充医疗保险( 以下简称大病补充保险 ) 是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上, 对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障。

大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接。困难群众患病发生的住院医疗费用, 经基本医疗保险、大病保险按规定报销后, 由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。

22、什么叫职工大额医疗待遇？

答：职工医保参保人员发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，按规定支付达到基本医保年度最高支付限额后，职工大额补充医疗保险对合规费用的支付比例为 90%。

23、职工门诊慢性病的待遇政策是什么？

答：职工门诊慢性病包括严重精神障碍、肺结核、恶性肿瘤等病种。不设起付标准，大部分病种按照在职 70%， 退休 75% 比例报销，实行定点治疗、限额管理。

24、职工门诊重特大疾病的待遇政策是什么？

答：职工门诊重特大疾病包括血友病、Ⅰ型糖尿病、结肠癌等病种。不设起付标准，血友病、结肠癌等部分病种按照在职 85%， 退休 90% 比例报销，属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用，需按我市规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。符合城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助支付规定的费用，由城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助按规定支付。

25、城乡居民门诊慢性病的待遇政策是什么？

答：城乡居民门诊慢性病包括严重精神障碍、肺结核、恶性肿瘤等 19 个病种。不设起付标准 , 按照 65% 的比例报销, 实行定点治疗、限额管理。

26、城乡居民门诊重特大疾病的待遇政策是什么？

答：城乡居民门诊重特大疾病包括血友病、Ⅰ型糖尿病、结肠癌等 40 个病种。城乡居民门诊病种实行限额管理， 限额标准内符合规定的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付， 其中，门诊腹膜透析支付比例为 85%， 其他门诊病种支付比例为 80%，统筹基金的支付金额不超过限额标准。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用, 参保人员需按我市规定的首自付比例负担一定费用后, 再由统筹基金支付。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用，大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付。

27、门诊慢性病在什么时间可申请？

答：门诊慢性病中的恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、严重精神障碍、结核病、丙肝病种每月可申请， 其余病种申请时间为每年 2 月下旬和 8 月下旬。

28、城乡居民医保门诊统筹的待遇政策是什么？

答：参保居民在我市具有城乡居民门诊统筹定点资格的乡级医疗机构（社区卫生服务中心）、村级医疗机构（社区卫生服务站）门诊就医，门诊合规费用按照 50% 的比例进行报销，一个自然年度内个人封顶线为 260 元，可在参保的家庭成员内调剂使用。

29、城乡居民医保高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障政策是什么？

答：参保居民在我市具有城乡居民门诊统筹定点资格的乡级医疗机构（社区卫生服务中心）、村级医疗机构（社区卫生服务站）门诊就医，高血压年度最高限额为 410 元，糖尿病年度最高限额为 430 元，若同时患有高血压和糖尿病，则年度最高限额为 460 元。

异地就医

30、城乡居民怎样进行异地备案？

答：为了方便群众异地备案，我们开通了“国家医保服务平台 APP”和国家异地就医备案微信小程序，南阳市是我省首批开通的 8 个地市之一。异地长期居住一年以上的参保人员， 可在网上进行异地居住备案，上传身份证和个人承诺书后，参保地经办机构工作人员 24 小时能完成审核即可。异地就医转诊人员首次备案时，需提供具有转诊资格定点医疗机构开具的转诊证明。同一疾病多次在同一家定点医疗机构住院（含跨年度住院），第二次及以后不再开具转诊单，凭有效身份证件、原转诊转院证明材料或疾病诊断证明办理备案手续。异地急诊人员（精神病患者）提供急诊诊断证明（精神病诊断证明）。

温馨提醒：异地长期居住人员办理备案后 1 年内不办理居住地变更和终止备案业务，且参保地统筹待遇封锁。

31、城乡居民怎样进行异地就医直接结算？

答：参保人员跨省异地就医直接结算，请牢记“先备案 -- 选定点 -- 持卡扫码就医”口诀。三个条件缺一不可，否则参保人员只能先自费住院，出院后持有关材料回参保地经办机构报销。

先备案就是参保人员通过线上或线下备案后，由经办机构将审核后的备案信息传送至异地就医省份或定点医院。选定点就是选择开通跨省异地就医直接结算的定点医院住院治疗，出院时持卡或扫码结算。

温馨提醒：异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

32、职工怎样进行异地备案？

答：转诊人员到转诊定点医院办理， 急诊人员到大厅窗口办理，异地安置、异地长期工作、异地长期居住人员可通过国家异地就医备案 APP 或大厅窗口办理。

33、职工怎样进行异地就医直接结算？

答：先备案，选定点，持卡住院。

医保药品

34、哪些药品不可以刷社保卡？

答：（1）主要起滋补作用的药品；（2）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；（3）保健药品；（4）预防性疫苗和避孕药品；（5）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；（6）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；（7） 酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；（8）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

基金监管

35、是否可以在定点药店用个人账户资金购买生活用品？

答：不可以。因为个人账户资金虽然归个人所有，但其仍然是基本医疗保险基金中的一部分，其支出必须符合基本医疗保险《药品目录》的范围，受医疗保险经办机构等相关单位的监督和管理。

36、职工医保个人账户使用范围包括哪些？

答：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

37、社保卡是否能够借给其他人去医院看病使用？

答：不可以。社保卡只能本人使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金， 并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

生育保险

38、女职工申请生育保险报销需要准备什么材料？

答：符合条件的参保女职工，休完六个月产假后，持以下材料到南阳市行政服务大厅三楼南区医保中心 7 号窗口办理。①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（原件及复印件一份）；②医院收费票据（收费票据提供电子发票或纸质票据均可）；③生育登记服务证（原件及复印件一份）；④出生医学证明或死亡证（原件及复印件一份）；⑤剖宫产需提供病案首页、手术记录（复印件加盖医院章一份）；⑥《河南省职工生育保险待遇申请表》（加盖单位印章一份）。在医疗保障经办业务平台无法通过其他部门获得出生医学证明等材料的， 由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。

39、职工基本医疗保险与生育保险合并实施后，参保单位以什么工资为缴费基数？

答：以本单位上年度职工月平均工资为缴费基数。

40、缴费多长时间能够享受生育保险待遇？

答：在职女职工缴费当月即可享受产前检查费及生育医疗费报销。

医保电子凭证

41、参保人员已经办理了社保卡， 但没有激活医保电子凭证，他以后仍然可以用社保卡去医院就诊吗？

答：仍然可以用社保卡正常就医购药。如果他使用智能手机，建议激活医保电子凭证，以后就不用带社保卡了， 避免因丢失社保卡带来的补办手续和额外花费。

医疗救助

42、医疗救助的对象有哪些人？

答：城乡低保对象、特困供养人员、重特大疾病建档立卡贫困户、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

43、医疗救助对象参保可享受哪些优惠？

答：城乡低保对象和建档立卡贫困户参保，每年每人可给予不低于 30 元的定额资助, 其余部分由个人缴付；特困供养人员参保由政府全额资助。经确认确实无力缴纳保费的建档立卡贫困户由政府资助。

44、医疗救助中门诊救助病种有哪些？

答：终末期肾病 ( 采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗 )、血友病 ( 采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病( 采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗 )、Ⅰ型糖尿病 ( 门诊胰岛素治疗 )、耐多药肺结核( 门诊抗结核药治疗 )、再生障碍性贫血( 门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。可以根据疾病谱的变化适时调整病种。

45、医疗救助门诊救助比例是多少？最高限额是多少？

答：年度限额内门诊医疗费用的10%。年度最高救助 5000 元。

46、医疗救助住院救助如何结算？

答：城乡低保对象、特困供养人员、重特大疾病建档立卡贫困户在联网结算的定点医院住院实行“一站式”同步结算，结算程序是“保险在先、救助在后”。政策范围内的住院费用 , 对经基本医保（第一次）、大病保险（第二次）、大病补充保险（第三次）、其他商业保险报销后的个人负担费用作为救助基数, 按照比例和标准给予救助。

47、医疗救助城乡低保对象住院救助比例是多少？年度限额是多少？

答：按年度救助限额内不低于   70%比例救助。一般疾病年度最高救助 10000元；重特大疾病年度最高救助 20000 元。

48、医疗救助特困供养人员救助比例是多少？年度最高限额是多少？

答：分散供养特困人员按年度救助限额内不低于 80% 比例救助；集中供养特困人员按年度救助限额内不低于90%比例救助。一般疾病年度最高救助 10000元；重特大疾病年度最高救助20000 元。

49、医疗救助特困供养人员救助比例是多少？年度最高限额是多少？

答：分散供养特困人员按年度救助限额内不低于 80% 比例救助；集中供养特困人员按年度救助限额内不低于   90%比例救助。一般疾病年度最高救助 10000元；重特大疾病年度最高救助 20000 元。

50、医疗救助重特大疾病建档立卡贫困户救助比例是多少？年度最高限额是多少？

答：按年度救助限额内不低于 70%比例救助。年度最高救助 20000 元。