《南阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》政策解读

根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省政府办公厅《关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）文件要求，进一步增强基本医疗保险和生育保险基金共济能力和抗风险能力，提升医疗保障效率，促进基本医疗保险和生育保险制度的公平性、可持续性，在市政府基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组的领导协调下，市政府办公室印发了《南阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》，现将有关政策解读如下：

一、《实施方案》的出台背景

（一）全面做实基本医疗保险市级统筹，是国家部署的深化医疗保障制度改革的重要任务，也是提高医保治理体系和治理能力现代化建设的重要举措。中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确要求，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。2020年8月5日，河南省人民政府办公厅印发了《关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号），要求“各省辖市、济源示范区在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统‘六统一’”。2020年9月2日，省政府召开了全省规范完善企业职工基本养老保险省级统筹制度暨做实医疗保险市级统筹工作电视电话会议，具体安排部署医疗保险市级统筹工作。医疗保险市级统筹工作提到了各级政府的议事日程，全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹势在必行。

（二）2001年7月1日，我市启动城镇职工基本医疗保险，截止目前基本医疗保险制度在我市已运行近20年。20年来经历了多次机构改革(2001年我市启动职工基本医疗保险成立医保中心，隶属当时的劳动局，2003年启动新农合试点，2010年成立新型农村合作医疗办公室，隶属当时的卫生局，2007年启动城镇居民医疗保险；2016年新农合和城镇居民医保实现整合，新型农村合作医疗办公室与医保中心整合，划归人社局；2019年组建成立各级医疗保障局），每次改革都促使医疗保险制度更加完善，待遇保障更加公平，但也存在医保政策文件时间跨度大(20年)、碎片化严重和实际工作中暴露出的堵点难点等问题。随着医保局的成立，实现医保职能整合，出台一个系统规范的政策文件也是工作所需。

（三）做实市级统筹，基金将在更大的范围内调剂使用，提升基金风险共济能力，更有利于保障参保人员待遇。同时，从完善和优化医疗保障制度体系、运行机制、基础支撑和经办服务体系着手，逐步缩小地域差别，在市域范围内，群众将获得更加公平的制度覆盖、更可持续的医疗保障、更加便捷的服务体验，不断提升人民的获得感、幸福感和安全感。

二、《实施方案》主要文件依据、框架结构和主要特点

（一）主要依据。《实施方案》及《实施细则》主要依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《河南省政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）、《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》（豫医保〔2019〕10号）、《河南省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》（豫医保〔2020〕8号）、《南阳市人民政府关于印发南阳市职工生育保险实施办法的通知》（宛政〔2009〕86号）、《南阳市人民政府关于印发南阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（宛政〔2011〕63号）、《南阳市政府办公室关于印发南阳市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（宛政办〔2016〕91号）、《南阳市人民政府关于加强医疗保障基金监管维护基金安全的意见（试行）》（宛政〔2019〕32）号）等文件。

（二）框架结构。《实施方案》共五部分，主要从工作目标、基本原则、统筹内容、工作责任、保障措施五个方面对市级统筹工作做出全面、具体而又明确安排。第一部分工作目标。明确自2021年6月1日起，全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。第二部分基本原则。一是政府主导原则。主要明确市、县（区、功能区）（以下简称县（区））政府按管理权限落实基本医疗保险和生育保险基金参保、征缴、城乡居民基本医疗保险财政补助资金筹集、基金监管等责任。二是责任分担原则。主要明确市、县（区）两级政府在“基金统收统支、经办分级负责、缺口合理分担”方面的责任分担机制。三是维护公平原则。主要明确参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。四是风险共济原则。主要是强化基本医保市级统筹基金预算管理和风险调剂，形成责任清晰、风险共担的基金运行体制。五是优化服务原则。加快完善全市统一的医保信息平台，统一经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平。第三部分统筹内容。一是统一基本政策。全市范围内执行统一的基本医疗保险和生育保险政策；对职工医保缴费项目进行整合，明确了退休人员医保待遇，确保参保人员依法缴费，公平享受相应保险待遇。二是统一待遇标准。落实医保待遇清单制度。执行统一的医保目录、医保待遇及支付标准；执行统一的异地就医备案政策和国家公务员医疗补助政策。三是统一基金管理。基金实行市级统收统支和市级财政专户管理，加强基金预决算管理和收支管理，建立基金风险调剂金制度和责任分担机制等，提高基金的安全性和使用效能。四是统一经办管理。明确全市基本医疗保险和生育保险业务分级经办，执行统一的经办工作流程和服务规范，促进医保公共服务标准化、规范化建设。五是统一定点管理。执行统一的医药机构准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的定点医药机构协议管理办法及监督检查标准。六是统一信息系统。应用全省统一的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。执行全省统一的政务数据编码标准，建立信息共享机制，满足工作需求。第四部分任务分工。主要对统筹前基金审计，统筹后基金征缴和管理，历史遗留问题处理等方面明确了相关部门和县（区）政府的责任。第五部分保障措施。为确保市级统筹工作顺利实施，从组织领导、部门协作、宣传引导、工作落实四个方面提出了具体要求，确保做到“四不”，即不增加参保人员个人负担，不降低参保人员医保待遇，不影响医保基金征缴、不影响医保费用结算。

同时，围绕《实施方案》之规定，对实施基本医保制度20年来的政策文件进行梳理、归纳、汇总，制定了《实施细则》共八章、三十九条，分章节对“六统一”全面细化规范。

（三）主要特点。一是加强政策衔接，确保参保人员待遇水平总体不降低，力求“平稳”。主要体现在医保待遇上平稳对接，将现行的医保待遇政策进行归类整合，做到不因改革而使参保人员的医疗待遇降低。二是化解社会矛盾，根据经济发展和基金实际运行情况,适时“创新”。主要体现在参保缴费上创新缴费办法，简化缴费项目，合并缴费费率。将原来职工基本医保五项缴费合并为两项，取消风险基金、破产企业清算费用和退休人员缴纳大额补充保险三项政策。三是完善政策规定，根据市级统筹管理工作的需要，做到“规范”。对实施基本医保制度20年来的政策文件进行梳理归纳，解决政策文件时间跨度大、碎片化严重等问题。查找20年来医保工作薄弱环节，完善相关制度，解决实际工作中的堵点和难点，确保政策执行有据可依。四是健全制度体系，根据“六统一”要求， 力争“全面”。整个实施细则除了总则、附则，把参保缴费、医保待遇、基金收支管理、经办与信息管理、定点服务管理、基金监督管理分章节全面细化规范，目的是想在制度设计上尽量做到全面具体。

三、《实施方案》的政策要点

（一）关于职工缴费项目和费率合并

整合职工缴费项目。一是把基本医保、生育保险、风险基金和破产企业医保清算费用合并征缴。合并后行政事业单位和企业缴费率分别是10%和10.5%（均含风险金折合费率、破产清算费折合费率、生育保险费率等），其中，用人单位分别以职工工资总额的8%和8.5%缴纳;在职职工以本人工资的2%缴纳（从退休之日起与单位缴费脱钩，个人不再缴费，即可享受医保待遇）。二是职工大额补充医疗保险费以上年度河南省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,按0.6%的比例缴纳，由用人单位和在职人员分别按50%的比例承担。退休后不再缴纳。三是对欠缴职工医疗保险费的单位或个人，市级统筹前（6月30号）单位和个人欠缴的（风险基金、破产企业清算<含破产未终结企业>及退休人员需缴纳的大额补充医疗保险费）仍按原缴费政策执行，并予以追缴。欠缴费用清零后按新政策执行。

（二）关于城乡居民门诊统筹

城乡居民参保人员在开展基本药物零差价的乡级医疗机构（社区卫生服务中心）、村级医疗机构（社区卫生服务站）和高校校医院（医务室）门诊就医，门诊合规费用按照50%的比例进行支付，一个自然年度内个人封顶线为300元，可在参保的家庭成员内调剂使用。

凡参加我市城乡居民基本医疗保险,经规范诊断确诊为高血压、糖尿病（“两病”），需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障，在门诊统筹年度限额用完后，高血压年度增加150元限额，糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例报销。

符合门诊慢性病、重特大疾病医疗保障门诊病种条件者，分别按门诊慢性病、重特大疾病医疗保障门诊病种待遇进行保障。“两病”门诊待遇与门诊慢性病、重特大疾病医疗保障门诊病种及住院待遇不能同时享受。

（三）关于医疗保险待遇享受等待期

1.职工医保新参保人员,当月缴费次月享受医疗保险待遇。连续缴费满一年以上的，方可享受生育津贴。

灵活就业人员可享受待遇至缴费期满的次月，缴费期满3个月内未缴费的，自缴费之日起设置6个月医疗保险待遇等待期，欠费和等待期期间产生的医疗费用统筹基金不予支付。

2.用人单位及在职人员未按规定及时足额缴纳职工医疗保险费的，累计欠费不超过两个月，仍可享受医疗保险待遇，累计欠费达3个月时，补齐欠费后方可享受医疗保险待遇；累计欠费3个月以上的,从补齐欠缴费用之日起设置6个月医疗保险待遇等待期和12个月生育津贴等待期，欠费和等待期期间产生的医疗费用、生育待遇统筹基金不予支付。

3.职工医保参保人员跨统筹地区转移，中断缴费时间不超过3个月的，补齐欠费后即可正常享受医保待遇；中断缴费时间超过3个月的，从缴费之日起设置6个月医疗保险待遇等待期和12个月生育津贴等待期，欠费和等待期期间产生的医疗费用、生育待遇统筹基金不予支付。