《南阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》解读

一、《南阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的解读方案和解读材料

（一）解读材料提纲

1、文件出台的背景和依据

    2、文件出台目的

    3、文件目标任务

4、文件解读主体

5、文件的执行范围和时间

    6、文件执行标准

7、解读的程序

8、解读重点

9、保障机制

（二）解读材料形式

《实施细则》拟以文字形式制作，通过问答方式进行。

（三）解读渠道

南阳市人民政府门户网站。

（四）解读时间

文件印发之日。

二、《南阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的解读材料

日前，南阳市人民政府印发了《南阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），现就《实施细则》有关内容进行解读。

（一）问：南阳市出台《实施细则》的背景和依据是什么？

答：深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事和民生实事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。建立健全职工医保门诊共济保障机制，是贯彻落实国家、省深化医疗保障制度改革新部署新要求的具体举措。职工医保制度1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病（以下统称“门诊慢特病”），个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，人民群众对医疗保障的需求不断提高，单单凭借个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步显现。

《细则》的实行严格依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），要求省辖市将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，并于2022年6月底前全面启动实施。

（二）问：南阳市出台《实施细则》的目的是什么？

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元。另一方面存在不法分子欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

（三）问：《实施细则》由谁解读？

答：《实施细则》由市医疗保障行政部门负责组织实施解读工作。

（四）问：《实施细则》的目标任务？

答：增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

（五）问：《实施细则》执行的范围和时间？

答：《实施细则》的执行范围是：各县（市、区）人民政府，高新区、城乡一体化示范区、鸭河工区、官庄工区管委会，市人民政府各部门。

《实施细则》自2022年7月1日起实施。

（六）问：《实施细则》的执行标准？

答：实施细则按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）标准执行。

（七）问：《实施细则》的解读程序是什么？

答：按照《南阳市人民政府办公室关于进一步做好行政机关政策文件解读工作的通知》要求，为确保《实施细则》解读及时开展，按照以下步骤开展解读工作：

1、起草。《实施细则》起草时，由市医疗保障局同步谋划解读工作，组织编写解读方案和解读材料。

2、审签。市医疗保障局在报审《实施细则》时，一并报送解读方案和解读材料。市政府办在呈送领导审签时，一并报送解读方案和解读材料。

3、解读。《实施细则》一经审定，市医疗保障局按照解读方案组织实施解读工作。

（八）问：《实施细则》重点解读的内容？

答：《实施细则》要求自2022年7月1日起，市职工医保实行门诊共济，一个自然年度内，门诊统筹最高支付限额，在职职工为1500元/人、退休人员为2000元/人。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。《实施细则》明确，改革职工医保个人账户计入办法：职工医保个人账户计入比例和额度按照省政府文件要求设定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户由统筹基金按60元（我市2021年基本养老金月平均水平的2%左右）定额划入。

市职工医保个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

同时，个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险,参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支付。

门诊统筹实行定点医疗机构协议管理，参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用，统筹基金不予支付，由个人全额负担。门诊统筹起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付标准。一级及以下基层定点医疗机构门诊统筹不设起付标准；二级及以上定点医疗机构门诊统筹按次设定起付标准，其中在二级定点医疗机构就医起付标准30元/次，在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次。同时，门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计。一个自然年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。其中，支付比例严格依据省政府文件要求，同时适当向退休人员倾斜。将三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，二级定点医疗机构就医的支付比例为55%，一级及以下定点医疗机构就医的支付比例为60%。将退休人员的支付比例提高至高于在职职工10个百分点。

门诊统筹年度最高支付限额在一个参保年度使用，不结转下一年度。参保人员在职转退休的，次月起变更其个人账户计入办法、最高支付限额和报销比例。

参保人员在市域内定点医疗机构门诊就医购药，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，参保人员只需支付个人负担的费用，医保基金支付的费用由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。异地门急诊、异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员（统称为“异地居住人员”），按规定办理异地就医备案手续后，应在居住地优先选择开通异地就医门诊统筹直接结算的定点医疗机构就医，未通过医保信息系统直接结算的，统筹基金不予支付。

参保人员若因下列情形发生门诊医疗费用，统筹基金不予支付。这些情形包括不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用；利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的；其他违反医疗保障规定的门诊费用。

（九）问：在推进实施细则工作上有哪些保障措施？

答：一是加强组织领导。市医疗保障行政部门负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

二是强化部门协作。医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保门诊共济有关工作，并根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供我市退休人员平均基本养老金数据等工作。

三是加强宣传引导。要加强宣传引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及微博、微信、手机客户端等新媒体作用，深入解读相关政策措施，及时回应社会关切，让广大群众了解政策、支持政策，引导参保人员自觉遵守医疗保险政策规定，支持医疗保障制度改革。

《南阳市人民政府办公室关于印发南阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》：http://ylbzj.nanyang.gov.cn/2022/06-28/320205.html