市医保局多策并举创新信用监管出成效

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管，严守基金安全红线是医保部门义不容辞的责任，市医保局创新以信用监管为基础的新型监管机制，强化信用等级在“双随机、一公开”监管抽查中的基础性支撑作用，提高信用关联率和监管抽查精准性，根据信用等级采取差异化监管措施，提升信用监管效能，维护医保基金安全运行。

出台了《南阳市医疗保障信用分级分类管理试行办法》，将定点医药机构信用评价分为4个等级，分别为A（优秀）、B（良好）、C（一般）、D级（失信），分级分类精准监管，强化事前、事中、事后监管，完善信用激励、信用惩戒、信用修复等机制。根据监管对象信用状况不同实行差别化监管措施，信用A级的定点医药在开展日常监督检查时适当减少检查频次、同等条件下优先开展医保新政策业务试点；信用B级定点医药机构，按常规开展日常监督检查，督促其守法诚信经营；信用C级的定点医药机构对法定代表人（负责人）予以警示，列入医保重点监控对象，加大监督检查力度和频次；信用D级的定点医药机构要求限期整改，若不能按时达标，解除医保服务协议，督导定点医药机构规范医保基金使用行为，争取提升信用等级。

强化信用约束，形成监管合力。与市纪委、市监察局、市公安局、市卫健体委等部门联合开展全市医保基金专项治理活动，建立多部门对定点医药机构的联动监管模式，加大纠正医疗保险服务违约失信行为的力度。建立情报互动、重大问题协商，完善联合防控和打击欺诈骗保等失信行为工作机制，建立“横到边，纵到底”的监管机制。全面推行联合“双随机、一公开”监管，并在市医保局网站及时公示检查结果；对日常行政处罚信息及时上传至市公共信用信息平台，纳入信息共享数据库。2022年1-11月份，全市医保系统共检查定点医药机构1880家，处理定点医药机构820家，其中行政处罚12家，约谈261家，责令整改441家，通报批评264家，暂停医保45家，解除协议4家，处理违法违规金额共计1762.2万元。

    通过近几年打击欺诈骗保的治理工作，进一步规范全市定点医药机构、医保医师、参保人员的行为，牢固树立诚实守信的服务理念，建立健全守信激励和失信惩戒机制，我市医保领域社会诚信体系逐步完善,监管效能逐步提高，医保领域的诚信缺失问题逐步得到纠正，形成了市场主体自我约束、诚信经营的良好氛围。