《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)精神，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）。

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度自1999年建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《指导意见》，要求各省级人民政府要按照《指导意见》要求，统筹安排，科学决策，及时出台实施办法。按照工作部署，我省全面对标对表国家《指导意见》，逐条认真梳理我省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制事项，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，省政府办公厅印发了《实施意见》。

二、主要内容

《实施意见》从六个方面提出了我省建立健全门诊共济保障机制的具体举措。

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右，退休人员年度最高支付限额2000元左右，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50％，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55％，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。具体标准由各统筹地区根据医保基金承受能力确定。

（二）改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2％左右确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

（三）规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。     

（四）加强政策协同。逐步完善门诊慢特病保障政策措施，制定全省门诊慢特病病种目录，统一病种认定标准。各统筹地区可根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

（五）健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

（六）加强监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

立足于共济保障的制度机制，通过以上措施相应地推进三方面的改革：一是支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗机构优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。三是发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能和改革系统集成的效能。此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，如探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式等。

三、出台意义

《实施意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实省十一次党代会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。