南阳市医疗保障局
涉企行政检查检查标准

1

对社会救助工作的监督检查

2

对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督

1.协议执行情况，核查是否严格履行医保服务协议条款；2.医保基金使用合规性，重点检查是否存在欺诈骗保、违规收费等行为；3.医疗服务规范性，监督诊疗行为是否符合临床路径和医保目录要求；4.涉及医保基金的第三方服务采购，审查招投标程序及资金使用是否规范。

3

对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督

1.协议履行情况，核查是否严格执行医保服务协议条款；2.医保基金使用合规性，重点检查是否存在串换药品、虚构销售等欺诈骗保行为；3.药品服务规范性，监督药品进销存管理、处方审核及医保药品销售是否符合规定。

4

对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查

1.征缴情况，核查用人单位是否按时足额缴纳生育保险费；2.基金管理使用情况，重点检查基金支出是否符合支付范围、待遇审核发放是否规范；3.定点医疗机构服务情况，监督生育医疗费用结算是否真实合规。

5

县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

重点对定点医药机构的医疗服务行为合规性（包括诊疗规范、合理用药、收费标准等）、医疗费用真实性（是否存在虚假诊疗、分解收费、串换项目等违规行为）以及医保协议履行情况实施全方位监督。

6

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

1.重点对定点医药机构的医疗服务行为合规性（包括诊疗规范、合理用药、收费标准等）、医疗费用真实性（是否存在虚假诊疗、分解收费、串换项目等违规行为）以及医保协议履行情况实施全方位监督。2.规范医疗保障经办业务流程，严格审核医保基金支付。

7

医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

1.设立举报投诉快速响应机制，对线索明确的投诉事项开展重点核查；2.制定年度专项检查计划，重点检查高值耗材使用、门诊慢特病、住院诊疗等高风险领域；

8

用人单位是否依法代扣代缴社会保险费

9

人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

10

社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将应征和已征的社会保险基金采取隐藏、非法放置等手段未按规定征缴、入账

11

社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户

12

社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否侵吞社会保险基金

13

社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社会保险基金

14

社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用

15

社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否违反国家规定的投资运营政策

16

医疗保障经办机构是否建立健全业务、财务、安全和风险管理制度

1.业务管理方面，检查医保待遇审核、费用结算等业务流程是否规范，内控机制是否健全；2.财务管理方面，核查基金会计核算、银行账户管理、资金拨付等制度是否完善；3.安全管理方面，评估信息系统安全防护、数据备份等保障措施是否到位；4.风险管理方面，检查基金运行分析、预警处置等风控制度是否建立。

17

医疗保障经办机构是否履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责

1.服务协议管理方面，检查定点医药机构协议签订、履行评估及动态管理情况；2.费用监控方面，核查智能审核系统运行、异常费用预警及核查机制建立情况；3.基金拨付方面，检查资金申请、审核、拨付全流程规范性和时效性；4.待遇审核支付方面，核验待遇资格认定、费用审核及支付结算的准确性与合规性。

18

医疗保障经办机构是否定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况

1.公开内容的完整性；2.公开渠道的规范性；3.公开数据的准确性；4.公开时效的合规性。

19

医疗保障经办机构医疗保障基金支出情况

1.支出审批程序是否规范；2.支出范围是否符合规定；3.支出数据是否真实准确。

20

定点医药机构是否建立医疗保障基金使用内部管理制度，有无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作

重点核查机构是否建立完善的内部管理制度:1.组织架构方面，检查是否设立专职管理部门或指定专人负责医保基金管理工作；2.制度建设方面，核查是否制定医保基金使用审批、考核、责任追究等配套制度；3.岗位设置方面，核验医保管理、财务、临床等关键岗位是否职责明确、相互制约；4.人员配备方面，检查是否配备具备专业资质的医保管理人员。

21

定点医药机构是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料

重点核查机构是否按规定完整保存以下资料：1.财务资料（账目、会计凭证、费用明细等）；2.医疗文书（处方、病历、治疗检查记录等）；3.药品耗材记录（出入库单据、购销存台账等）保存完整可追溯。

22

定点医药机构是否按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据

重点核查机构是否按规定通过医疗保障信息系统实时、完整、准确地传输以下数据：1.诊疗服务数据；2.费用结算数据；3.医保结算清单数据。

23

定点医药机构是否按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息

重点核查定点医药机构是否依法履行信息报告义务，包括：1.报告内容的完整性；2.报告数据的准确性；3.报告程序的合规性；4.重大事项报告的及时性，核查是否存在瞒报、漏报或虚假报告行为。

24

定点医药机构是否按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息

重点核查机构是否依法履行医药费用信息公开义务，包括：1.公开内容的完整性；2.公开渠道的规范性；3.公开数据的真实性；4.公开时效的及时性。

25

定点医药机构是否分解住院、挂床住院

1.检查住院指征，核查是否存在降低标准收治、人为分解住院人次等情况；2.核查在院情况，通过夜间查房、智能场景监管等方式检查是否存在挂床住院现象；3.分析住院数据，重点检查短期重复住院、住院费用异常等情况。

26

定点医药机构是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

重点核查是否存在以下违规情形：1.过度诊疗（无指征治疗、超适应症用药）；2.过度检查（无临床必要的重复检查）；3.分解处方（人为拆分处方规避监管）；4.超量开药（超出规定剂量或疗程）；5.重复开药（短期内重复开具同类药品）。

27

定点医药机构是否重复收费、超标准收费、分解项目收费

重点核查是否存在以下违规收费行为：1）重复收费（同一项目多次收费）；2）超标准收费（超过医保支付标准或物价标准）；3）分解项目收费（将完整诊疗项目拆分为多个子项目收费）。

28

定点医药机构是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

重点核查是否存在以下违规情形：1.药品串换（医保目录外药品替换目录内药品）；2.耗材串换（高价耗材替换低价耗材）；3.诊疗项目串换（非医保项目替换医保项目）；4.服务设施串换（高标准服务替换普通服务）。

29

定点医药机构将是否属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

1.将医保目录外诊疗项目、药品、耗材串换为目录内项目结算；2.将超出支付标准的费用纳入医保报销。

30

定点医药机构除急诊、抢救等特殊情形外提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务是否经参保人员或者其近亲属、监护人同意

1.是否事先明确告知患者或其近亲属、监护人相关项目不属于医保支付范围；2.是否取得患者或其近亲属、监护人书面同意（特殊情形需留存知情告知记录）；3.是否将自费项目与医保项目分开结算、单独收费。

31

定点医药机构是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利

1.默许或协助参保人虚假就医、空刷医保卡；2.为倒卖药品提供代刷医保卡、虚假处方等便利条件；3.以返还现金、实物等方式诱导参保人违规使用医保待遇。

32

县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

33

违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

参加药品采购投标的投标人不得以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标

34

药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当如实向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料