南阳市医疗保障局
2025年南阳市医疗保障基金交叉检查工作方案

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，按照二十届中央纪委四次全会有关部署，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，推进交叉检查全方位扩面提质，严肃查处欺诈骗保和违规使用医保基金问题，持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、检查方式

市级交叉检查，是指市级医保部门组织，通过市内县市区间交叉方式开展的检查。

三、检查对象

（一）检查地区。市级统筹区域内开展市级交叉检查。

（二）检查对象。交叉检查覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构。

（三）检查数量。根据省医保局年度飞行检查任务要求，结合自查自纠开展情况，市本级抽查2家三级定点医疗机构；市级交叉检查共检查39家定点医疗机构、78家定点零售药店；抽查1家县区级经办机构。

四、检查重点

重点检查2023—2024年医保基金使用情况，数据提取时间范围从2023年1月1日至2024年12月31日。

（一）定点医疗机构。一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗保等问题。二是聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学、定点零售药店、通用类11个领域，着重检查自查自纠情况。三是聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转、医药价格和招标采购等领域违法违规及涉嫌不正之风和腐败的问题。

（二）定点零售药店。一是空刷套刷医保凭证骗保问题。二是无处方或伪造变造处方骗保问题。三是参与或协助倒卖“回流药”问题。四是串换医保药品问题。五是诱导协助他人违规购药问题。六是特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”以及倒卖“回流药”等问题。

（三）医保经办机构。一是医保基金预算管理、执行情况。二是医保基金足额筹资情况。三是及时足额向定点医药机构拨付款项、向药械企业直接结算清算医药货款等情况。四是挤占、挪用医保基金问题。五是履行医保费用审核检查职责情况。六是执行医保管理政策、落实参保人待遇审核、开展两定机构协议管理等情况。七是防范业务、财务、安全、廉政风险等内控管理情况。

（四）参保人。检查定点医药机构过程中，发现参保人存在冒名就医、重复享受医疗保障待遇等违法违规行为的，应及时对相关参保人进行调查处理。

五、检查组织

在全市范围分层分级推动交叉检查工作，构建上下联动、梯度互补的检查格局。

（一）组织形式。市级交叉检查的县市区，由市医保局负责组织检查队伍，指定参检县市区分管负责同志担任组长；市局派人担任督导员、联络员。检查组应及时向督导员汇报检查进度、检查结果等，督导员负责指导、监督交叉检查工作，参与决策重大问题。

（二）参检人员。各县市区结合本区域内各方面检查力量，提前对检查人员进行编队，原则上10-15人为一支队伍，包括综合管理人员、行政执法人员以及医学、财务、信息技术等专业人员。

（三）检查安排。市级交叉检查实行组长负责制，由组长根据工作需要进行组内分工、人员调派，负责把握时间进度、推进现场检查、形成检查结论。被检地、被检机构配合做好交叉检查期间的资料调取、数据提取、政策解读、协调联络、沟通反馈等工作。

六、工作举措

（一）扎实开展自查自纠。要按照2025年违法违规使用医保基金自查自纠工作要求，做好定点医药机构思想动员、问题清单本地化部署及政策培训解读，督促有关机构按时完成自查自纠工作。要主动开展医保大数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。要按照有关要求，做好区域内定点医药机构自查自纠情况的数据统计，为交叉检查抽查复查奠定基础。

（二）严格规范行政检查。市级交叉检查，全面推行“四不两直”,一律采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场的方式开展检查。要严格行政检查的标准、程序，落实检查方案报批、检查通知出具、执法证件出示、检查记录制作、检查结果告知等要求。要合理确定行政检查方式，各县市区医保部门加强统筹，推行综合检查、“一表通查”,避免重复、多头检查，严禁干扰被检机构正常经营运营秩序。

（三）强化数据筛查赋能。充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高交叉检查的精准度。创新药品追溯码监管应用，强化用药数据多维比对，提高交叉检查的穿透力。现场检查期间强化数据规则筛查，对性质一般、逻辑单一的问题，可主要运用数据规则筛查的方式开展检查，提高现场检查的高效性。

（四）严肃后续处置整改。按照属地管理原则，被检地医保部门应依法依规做好交叉检查后续处置，该追回的基金坚决追回、该行政处罚的坚决处罚、该解除协议的坚决解除、该公开曝光的坚决曝光。对违法违规情节比较严重的案件，按照定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度要求，对医务人员、经营管理人员进行医保支付资格记分管理；对协助或参与骗保的参保人，通过暂停联网结算、限定服务机构、控制单方药量、费用单据提级审核等方式强化教育约束；对存在区域性、典型性、普遍性问题的县市区，向当地政府通报情况。加强检查后续整改规范，要举一反三加强风险排查，推动检查发现的问题转化为制度建设成果，不断健全医保基金使用监督管理制度体系。各县市区应按照反馈报告的要求，及时向市医保局上报处置整改结果。

（五）加强统筹协调联动。检查中发现涉嫌存在的医药领域不正之风和腐败问题，加强与纪检监察机关信息贯通。要探索建立医保部门与相关部门问题线索双向移送、结果互通机制，对检查发现的非法行医、无证行医、执业医师“挂证”、过度诊疗等问题，移送卫生健康（中医药）部门处置；对执业药师“挂证”,医药企业伪造发票、随货同行单等问题，移送市场监管部门处置；对医药生产经营企业、第三方机构、养老机构、职业骗保人骗保等问题，移送公安机关处置。

（六）加强督导、调度。市医保局加强对交叉检查工作的督导，定期调度。交叉检查过程中，如遇重大问题应及时报告，市医保局将对重大线索、重大案件进行综合研判，协调处理。

七、时间安排

（一）前期筹备。制定2025年交叉检查工作方案，摸底群众举报线索查办、前期国家、省级飞行检查、市级交叉检查处置情况、各县市区检查队伍储备等情况。制定检查流程、数据提取模板。开展2025年交叉检查培训。（2025年5月底前完成）

（二）现场检查。开展现场检查，形成交叉检查结果，向被检地反馈情况，向相关部门移送问题线索。（2025年6—8月完成）

（三）反馈整改。推进交叉检查后续核查、处理处罚和整改落实，视情况向被检地人民政府通报情况、公开曝光、组织集中约谈等。（2025年9—10月完成）

（四）工作总结。完成2025年交叉检查工作情况总结。（2025年11月底前完成）

八、工作保障

（一）提高思想认识。开展交叉检查是深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署的具体要求，是落实中央纪委国家监委医保基金管理突出问题专项整治的关键举措，是维护广大人民群众切身利益的重要方式。要提高思想认识，强化责任担当，在交叉检查中统筹全局力量、加强组织领导、强化协同配合，同时做好正面引导、营造良好氛围，确保2025年交叉检查有力有序，取得实效。

（二）强化组织保障。各县市区要积极参与市级交叉检查工作，要加大对交叉检查的资源投入力度，强化经费保障、人力保障、专业技术支撑及软硬件设备保障。要加大教育培训力度，市医保局将采用线上线下相结合的方式，在全市范围开展交叉检查业务培训，各县市区要进一步拓宽培训范围，通过业务轮训、以查代训等方式，不断提升医保部门现场检查能力。

（三）加强纪律建设。贯彻落实中央八项规定严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》《飞行检查“十不准”》等文件要求，严肃交叉检查的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律。交叉检查期间，不准接受任何形式的礼品礼金，不准接受任何形式的宴请、旅游、娱乐以及其他与工作无关的活动安排，交叉检查期间一律不准饮酒。凡违反相关规定的，市医保局要向检查人员所在单位通报情况，问题严重、性质恶劣、涉及违纪违法问题的，移送具有干部管理权限的部门处置。