关于转发《河南省基本医疗保险、生育保险和工伤保险医用耗材目录（2025年）》政策解读

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）、《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（医保发〔2023〕23号）和《河南省医疗保障局 河南省人力资源和社会保障厅关于印发<河南省基本医疗保险、生育保险和工伤保险医用耗材目录（2025年）>的通知》(豫医保办〔2025〕85号)等文件精神，为进一步规范我市医用耗材管理，提升基金使用效能，我们转发了《河南省医疗保障局 河南省人力资源和社会保障厅关于印发<河南省基本医疗保险、生育保险和工伤保险医用耗材目录（2025年）>的通知》（以下简称《目录》），现将有关内容解读如下。

一、关于《目录》制定的背景

医用耗材作为医疗服务的重要支撑，涉及医疗机构绝大多数诊疗活动，其支出一般占综合医疗机构总收入的15%至20%左右，医用耗材医保支付管理直接关系到患者费用负担与医保基金安全。1999年，原劳动和社会保障部、财政部等5部委出台了《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号），采用排除法规定了医保不予支付费用和支付部分费用的医用耗材范围。2016年，河南省同全国大多数省份一样建立了医保医用耗材依托医疗服务项目进行管理的模式,并沿用至今。2019年7月，国务院办公厅《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）首次明确提出，要“建立高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理”，对加强高值医用耗材医保支付管理提出了进一步要求。2023年7月，为建立管用高效的医保支付机制，实现医保医用耗材精细化管理，国家医保局印发了《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（医保发〔2023〕23号），要求各省(自治区、直辖市）以国家医保医用耗材分类与代码为基础，在“十四五”期间制定统一的基本医疗保险医用耗材目录。

二、关于《目录》内耗材的纳入范围

《目录》内耗材均为经医疗器械主管部门注册或备案，具有国家医保医用耗材统一分类与代码，依据我省现行医疗服务价格项目政策规定不属于基本物耗、可单独收费且已纳入医保支付范围的耗材。《目录》共收录4796个品种，其中：一般耗材4669个品种，按照15位编码管理；谈判耗材127个品种（含72个“栓塞材料类”），按照27位编码管理。

三、关于《目录》内耗材医保支付标准的确定

《目录》内耗材支付标准的确定主要采用以下4种方式：1.集采耗材支付标准的确定，按照国家医保局等8部门《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》(医保发〔2021〕31号)要求，中选产品医保支付标准按照中选价格确定，非中选产品支付标准按照不高于15位编码一致的中选产品最高中选价格的原则确定；2.未参加集采、原省直已明确规定支付标准且各统筹区参照执行的耗材，继续沿用现行支付标准；3.谈判耗材，继续沿用现行支付标准；4.除以上情况目录内的其他耗材，继续按照现行政策，医保支付标准统一确定为限额2万元。

四、关于《目录》内耗材限定支付范围

为避免和医用耗材在诊疗过程中滥用，在制定目录时，以我省对接国家立项指南前甲类、乙类医疗服务项目除外内容对应耗材为依据，对《目录》内每一种耗材均限定了医保支付范围，限定支付范围所列编码为河南省医疗服务价格项目对应编码，医用耗材使用符合在限定支付范围明确的医疗服务项目时，按规定纳入报销范围。

五、关于乙类耗材首自付比例

根据《河南省人力资源和社会保障厅关于印发<河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)>的通知》(豫人社医疗〔2016〕17号)、《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会 河南省人力资源和社会保障厅关于确定2021年第一批试行期满B类医疗服务价格项目转归的通知》(豫医保办〔2021〕8号)等文件规定，我省现行医保医用耗材统一按乙类管理，省直职工首自付比例除谈判耗材外其他均为20%（“经导管主动脉瓣膜”等107个谈判耗材和谈判转集采耗材为40%，“子宫内膜消融仪”为30%），

为确保我市参保人员相关待遇水平与省直基本一致，我市基本医疗保险药品目录和诊疗项目暨医疗服务设施项目中乙类项目首付比及最高支付限额统一暂按省直有关规定执行。

为确保《目录》平稳落地实施，还对定点医疗机构、各有关部门责任进行了明确，严格结算和支付管理，建立使用监测分析机制，保证基金平稳安全运行，加强指导宣传解读，及时回应社会关切，切实维护参保人员权益。

政策文件：《河南省基本医疗保险、生育保险和工伤保险医用耗材目录（2025年）》的通知