关于印发《南阳市医疗保障按病种付费管理暂行办法》政策解读

为深化我市医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，根据国家及河南省统一部署，结合我市实际，市医疗保障局印发了《南阳市按病种分值付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）。

一、《办法》出台的背景是什么？

推进按病种分值付费支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《国家医疗保障局关于印发<医疗保障按病种付费管理暂行办法>的通知》(医保发〔2025〕18号)和《河南省医疗保障局关于印发<河南省按病种付费管理暂行办法>的通知》（豫医保〔2025〕9号）等文件精神，深入推进我市医保支付方式改革，规范按病种分值付费管理工作，赋能医疗机构高质量发展，市医保局在充分调研论证的基础上，制定本《办法》。

二、《办法》的主要内容是什么？

《办法》落实了《河南省医疗保障局关于印发<河南省按病种付费管理暂行办法>的通知》（豫医保〔2025〕9号）要求，以按病种分值付费推进医保支付方式改革，目的是建立上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。《办法》的基本架构共八章四十六条，对按病种分值付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确。

三、《办法》对病种分组方案的制定和调整作了哪些规定？

《办法》依据国家及省级统一规范，明确了本市按病种分值付费（DIP）病种分组方案的制定原则、方法和动态调整机制，确保分组科学、合理、可操作。一是明确本地目录制定规则。市级医保行政部门在省级病种目录库基础上，采用与省级一致的“疾病诊断+治疗方式”分组规则，利用历史三年清算数据进行测算，并经专家论证优化，形成南阳市病种目录库，原则上不超出省级目录范围。保证了分组的权威性和可比性。二是细化病种分类与形成逻辑。《办法》详细阐释了DIP病种形成的核心逻辑，即基于大数据分析，将“诊断相同、临床过程相似、资源消耗相近”的病例进行聚类。具体分为：核心病种、综合病种、临界值的设定。三是增加了医疗机构考核系数和年度DIP结算金额范围，提高了医保支付的科学水平。四是建立动态调整与协商机制。分组、目录、分值等关键要素原则上每两年调整一次，与国家、省调整时限同步。调整需基于实际运行数据、新技术应用等因素，由市级医保经办机构提出方案，并与医疗机构谈判协商达成一致后实施，体现了政策的持续优化和多方共治原则。

四、《办法》对医疗机构落实按病种分值付费要求有哪些积极作用？

《办法》总体对医疗机构比较关心的按病种分值付费的相关政策进行了明确，有利于引导医保医疗相向而行。一是总额预算管理更加透明。DIP付费实行区域总额预算管理，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在合理制定支出预算基础上，做好按病种分值付费总额管理，稳定医疗机构对总额指标的预期。二是支付标准测算更加合理。规定了病种分值、点值、医疗机构系数、考核系数的确定方法。通过引入医疗机构等级系数、综合因素调节系数、考核系数以及辅助分型调节，使得支付标准不仅反映疾病本身的资源消耗，还能体现医疗机构的功能定位、服务能力、专科特色和绩效表现，推动支付从“多劳多得”向“优劳优得”转变，激励医疗机构提升诊疗水平和服务质量。三是配套措施建设更加完善。对建立预付金机制、谈判协商机制、数据公开机制、常态化培训机制等主要配套机制进行了明确要求。这些措施为医疗机构顺畅适应DIP改革提供了操作指南和支持环境，特别是数据公开和面对面发布活动，有助于医疗机构利用医保数据进行精细化管理。四是基金结算更加体现赋能。《办法》明确了“月度预结算+年度清算”的模式，并建立了“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。医疗机构通过规范行为、控制成本产生的结余可作为业务性收入留用，激发了其主动控费、提质增效的内生动力。同时，对合理超支部分设置分级分担规则，体现了风险共担原则。清算时的结构性调整，如调高医疗服务类项目支付标准，直接赋能医疗机构提升技术劳务价值。

五、《办法》对各级医保部门及医疗机构抓好工作落实有哪些要求？

《办法》对各级医保部门提出了要加强顶层设计与指导、组织目录与标准制定、履行备案与监督职责、强化部门协同等要求；对各级医保经办机构提出了要精细化预算与结算管理、健全运行与协商机制、强化数据管理与公开、加强监测监管与考核、做好政策宣传与培训等要求；对定点医疗机构提出了要建立健全内部管理制度、 确保数据质量与及时上传、规范诊疗与控费行为、积极参与协商与反馈、加强专业队伍建设、合理运用结余留用政策等要求。

    政策文件：关于印发《南阳市按病种分值付费管理暂行办法》的通知