南阳医保支持中医药传承创新发展工作获省委《工作交流》推介

2025 年以来，市医保局深入贯彻落实习近平总书记关于中医药工作的重要指示精神，坚决执行市委、市政府建设中医药强市的决策部署，立足医保职能，以支付方式改革为关键抓手，系统推出一系列改革举措。其中，在推进中医药传承创新发展中的创新举措与显著成效获省委《工作交流》刊发推介。

一、设立独立基金池，稳定中医发展预期。在全面实施按病种分值付费（DIP）改革过程中，市医保局注意到中医与西医在诊疗路径、成本结构等方面存在差异，为避免中医机构在统一基金池中处于劣势，创新设立中医医疗机构独立基金池，实行中西医分类管理、独立核算。政策实施以来，中医医疗机构DIP综合支付率91.58%，高于非中医医疗机构0.58个百分点，稳定了中医机构收入预期，使其能专注提升特色服务能力，有力支撑了中医药特色发展。

二、扩大门诊支付范围，提升中医药服务可及性。为有效解决部分中医适宜技术因门诊报销限制导致患者“为报销而住院”的问题，南阳市医保局在主要负责同志带队赴柳州、太原学习后，经多轮论证与测算，在全省率先开展中医适宜技术门诊支付试点。将颈椎病、肩周炎等25个病种的相关门诊治疗费用纳入医保支付范围，实行限额管理，参保职工享受普通门诊统筹报销，不设起付线。自2025年8月实施以来，累计服务患者737人次，显著提高了中医药服务的便捷性与可及性，初步形成门诊住院有效衔接、资源合理利用的良性局面。

三、优化中医日间病房，实现医患保三方共赢。市医保局结合中医药治疗周期性与非紧急性的特点，推出中医日间病房管理模式。符合标准的患者可白天在院治疗，夜间回家休养，费用按住院标准进行结算。截至目前，累计服务患者2.1万人次，次均费用较同病住院降低近50%，实际报销比例提高7%。为规范发展，南阳市医保局于2025年印发专项管理办法，建立“优胜劣汰、有进有出”的动态调整机制，持续优化试点结构与服务供给。目前，试点医院已扩展至83家，病种扩展至18个，运行更趋规范。

四、推行按疗效价值付费，引导中医药回归临床价值。为激励中医药特色优势发挥，市医保局联合市卫健委、市中医药局在深入论证测算基础上，系统开展中医优势病种按疗效价值付费改革。2025年三部门联合发文，将试点病种由9个扩展至17个，实行“中西医同病同价同效”，目前共开展584例，统筹基金支付率达159.62%，引导医疗机构发挥中医药特色优势，规范诊疗行为，提高基金效能。该做法已在全省专题会议作经验交流，初步形成了以价值为导向的中医药支付新路径。通过系列支付创新，南阳医保有效激活了中医药传承动能，让中医技术有市场、机构发展有支撑。

下一步，市医保局将珍惜荣誉、再接再厉，牢牢聚焦医疗保障主责主业，持续深化改革，优化管理服务，全力推动医保政策与中医药发展战略深度融合、同频共振，为我市中医药事业高质量发展提供更加坚实的医保支撑。