改革赋能提质效 医保服务谱新篇
——宛城区医保窗口“十四五”发展纪实

 第一部分 改革背景（“十三五”时期）

“十三五”期间，自2016年起，全国县级以上地方各级人民政府累计设立政务实体大厅3000多个，政务服务体系基本建成。各级政务大厅成为群众办事的主渠道，有力推动“放管服”改革深化，促进行政权力阳光运行，推进线上线下一体化办理，让企业群众办事创业更便捷。

宛城区顺应时代发展，在独山大道华鑫苑设立政务服务大厅，要求具备审批职权和公共服务功能的单位派驻人员进驻。2018年8月，仍隶属于宛城区人社局的宛城区医保中心，安排征缴、审核等相关科室人员入驻大厅。

 2019年3月，宛城区医保局挂牌成立，生育保险、医药价格、医疗救助业务划转至医保局；同年6月，因养老保险系统升级上线，医保与养老两大险种分离，职工医保基础信息业务从人社局公共业务部剥离；9月，宛城区新政务服务大厅在张衡东路建成投用，宛城区医保局将职工基础、征缴、审核、生育、城乡居民待遇、医疗救助、大病保险等业务全部进驻新大厅。

此后近两年，因科室职能分散、险种分设，窗口业务量“冷热不均”，群众排长队、重复排队现象频发，加之各科室人手不足、工作协调难度大，窗口改革迫在眉睫。

第二部分 改革成效（“十四五”时期）

 2021年，国家进入“十四五”时期。同年5月，习近平总书记亲临南阳考察并发表重要讲话。宛城区医保局党组审时度势、大胆改革，医保服务窗口借改革春风，强化为民服务意识，夯实为民服务本领，加速推进各项工作，宛城区医保窗口自此驶入发展“快车道”。五年来，窗口工作人员扎根服务一线，以窗口为阵地，克服重重困难，一心为民，全心全意为参保群众服务，在窗口改革大潮中书写了浓墨重彩的篇章。

（一）坚持党建引领，构建顶层设计

充分发挥党建引领作用，局党组专题研究改革事项，周密部署、精心谋划。局主要领导亲自统筹协调，安排医保中心一名副主任及一批新生骨干力量进驻大厅；成立党小组，党员干部冲锋在前、攻坚克难。窗口工作人员当时平均年龄仅30多岁，凭借过硬素质整合各类资源，在全市率先推行“一窗通办”与“大科室制”，彻底解决群众排长队、窗口业务冷热不均、工作协调不畅、科室人手不足等问题，窗口建设成效显著。 

针对职工与居民险种业务跨度大、人员素质参差不齐的现状，窗口通过岗前培训、岗位轮岗、素质提升大讲堂等多种方式，推动工作人员实现“一专多能”，确保每个窗口、每名工作人员均可办理所有政务事项。

为进一步深化“放管服”改革，打破地域限制，最大限度减少企业和群众“多地跑”“折返跑”等问题，切实提升医保政务服务便利度与企业群众满意度，2023年10月，全市中心城区启动医保政务服务事项“一城通办”。宛城医保窗口主动担当、积极作为，全力保障此项工作顺利推进：多次参与联席会议，推动全市医疗保障系统统一政务服务事项名称、申办材料、办理流程、审查要点及办结时限等标准，制定标准化工作规程，形成线上线下一致、全市范围“六统一”的经办服务标准与模式；与市医保局协同完成前期政务服务事项测试，打通工作堵点，确保推进平稳有序；加强窗口建设，开展人员培训，印制事项清单与服务指南，强化政策宣传力度。最终实现38项医保业务“马上办、网上办、就近办、一次办”。

2025年10月，宛城区医保窗口四名工作人员参加行政办事员职业技能等级考试，全员顺利通过并正式“持证上岗”。这一里程碑式成果，标志着宛城区医保窗口服务迈入职业化、标准化新阶段。作为政务服务的前沿阵地，医保窗口直接关乎群众办事体验。此次“持证上岗”不仅是对窗口人员专业技能的权威认证，更是推动服务提质增效的重要举措。通过系统培训与严格考核，工作人员在政策解读精准度、业务办理熟练度、文明礼仪规范性等方面实现全面提升，为群众提供更加规范、高效、贴心的医保政务服务。

（二）锤炼优良作风，厚植服务理念

窗口严格落实首问负责制、限时办结制、一次性告知制与责任追究制。工作人员主动热情接待办事群众，认真倾听诉求，明确办事流程、所需材料及注意事项，做到一次性全面告知。严守办理时限，高效办结各类业务，杜绝拖延推诿；压实岗位工作职责，强化监督管理，严肃追责失职行为，全力提升服务质效，切实便民利民。

落实同岗替代工作制度，窗口全面推行AB岗轮岗值守模式。合理明确岗位人员职责分工，确定互为替补的工作人员，确保日常工作无缝衔接。人员及时顶岗履职，熟练办理各项业务，保障服务窗口不断岗、业务不停办、群众办事不耽误，持续维持服务秩序稳定顺畅。

窗口全体工作人员始终坚守初心，牢固树立“群众事无小事”理念，积极践行“我为群众办实事”服务宗旨，用心用情做好便民服务工作。日常工作中严格推行“七办”高效工作法，全面落实轮岗办、简化办、及时办、不打烊办、延时办、容缺办、就近办等服务举措，真正做到便民利民、主动靠前，全力破解群众办事难题，以贴心周到的服务提升办事效率，切实增强群众办事的体验感与幸福感。

新冠疫情防控关键时期，形势严峻复杂，防疫任务艰巨。宛城区医保窗口坚守民生服务一线，始终保持全天候正常运转。工作人员严格落实各项防疫举措，统筹推进疫情防控与业务经办工作，坚守岗位、履职尽责，全力保障群众参保缴费、报销结算、业务咨询等民生事项顺畅办理，切实守护群众医保民生需求，暖心服务从未间断。

自2024年7月起，全市正式启动群众身边不正之风和腐败问题专项整治行动。行动聚焦民生领域突出问题，紧盯基层办事、便民服务、惠民政策落实等关键环节，深挖漠视群众利益、办事不公、作风散漫等各类乱象。医保窗口坚持从严排查、精准纠治，强化作风建设，切实整治顽瘴痼疾，维护群众切身利益，营造风清气正的政务服务环境。

市长热线是衡量政务服务水平、检验各项工作实际成效的重要风向标，更是转变工作思路、抓实工作作风的有力抓手。医保窗口依托热线诉求倾听群众心声，精准掌握民生痛点与服务短板，及时梳理整改各类问题；以群众满意为导向，倒逼履职尽责、服务提质，切实改进工作作风。市、区热线办多次选登医保局的优秀案例。

（三）推动服务下沉，起底履职清单

“坐车两小时，办事一分钟”“既搭车费，又搭饭钱”“老年人进城办事都迷路”……这是政务服务事项下沉前的真实写照。2021年，党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《“十四五”全民医疗保障规划》中明确要求：“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”。为贯彻落实中央、省、市关于医保经办服务下沉至乡村两级的要求，方便群众在乡村两级办理医保业务，更好服务群众参保缴费、巩固医保脱贫攻坚成果、助力乡村振兴，自2022年9月起，宛城区医保局积极推动政务服务事项下沉工作：自筹资金为各乡镇（街道）铺设医保骨干网专用网络，开通端口、申请账号；多次与市医保局对接，研究权限分配，做好风险防控；组织各乡镇（街道）医保经办人员轮流到大厅跟训跟学，安排大厅业务骨干深入各乡镇（街道）现场教学；局领导多次赴乡镇开展督导。经过多方努力，各乡镇行政审批服务中心医保窗口正式设立，首批19项医保政务服务事项实现下放。经过逐步运行，全区乡镇（街道）一级经办人员业务日渐熟练，运行模式趋于成熟，极大方便了办事群众。尤其是在城乡居民医保集中征缴期，通过基层办理参保登记、基本信息变更、各类查询等业务，为征缴工作提供了有力支撑，我区城乡居民医保参保征缴工作常年位居全市前列。

为持续深入推进“放管服”改革，进一步推动医保政务服务事项向基层延伸，2024年9月，宛城区组织召开全区医疗保障政务服务事项下沉工作推进会，区政府领导出席会议并讲话。这是宛城区完善基本医疗保障体系、推动医保服务向基层延伸、提升医保服务能力、推进医保领域便民服务改革和全民参保的重要举措。会议成立了宛城区医疗保障经办服务下沉工作领导小组，区政府各有关部门和乡镇（街道）负责人为成员，制订下发《宛城区医疗保障服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉工作实施方案》，提出明确要求：将医保经办服务下沉工作纳入绩效考核体系，明确目标任务，建立表彰奖励、责任追究等激励约束机制，全面推进各乡镇（街道）医保经办服务下沉工作落细落实。

 2025年3月，全区全面启动乡镇履职事项清单大起底专项工作。本次工作聚焦基层权责边界，对乡镇承接办理、属地管理、民生服务等各类履职事项开展全面梳理排查与逐项核对厘清。区医保局严格对照上级政策标准，逐项摸清事项底数，细化办事流程、明确办理权限与责任主体，剔除冗余事项、补齐履职短板，进一步规范乡镇履职行为，切实减轻基层负担，确保乡镇医保工作开展有据可依、履职精准高效。

（四）升级医保系统，从严抓实内控

2021年6月，南阳市人民政府印发《南阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》，正式实施基本医保和生育保险市级统筹政策。此次改革全面落实政策、待遇、基金、经办、定点、信息系统“六统一”要求，推动全市医保经办规则、报销比例、参保待遇全面重塑，原有经办工作模式彻底改变。同年11月，全市全新医保信息系统正式升级上线，系统操作流程、业务模块、结算程序实现全面迭代更新。短时间内，政策体系、业务标准、经办系统接连迎来重大调整，新旧规则与新旧系统交替衔接过程中，叠加群众对新政策、新系统认知不足的因素，咨询量、业务纠错量大幅激增，极大增加了窗口日常经办、政策解答、业务办理的工作难度与压力，给医保窗口规范化、高效化经办带来严峻挑战。征缴计划无法正常执行、待遇等待期封锁、零星报销积压件等问题尤为突出。面对种种困难，宛城医保窗口主动作为，充分发挥地域优势，多次与市医保部门沟通协调，力争将影响降到最低，实现平稳过渡。

新的医保系统升级上线后，窗口第一时间加强内控管理，重新分配权限，实现经办与审核分离，并针对个人账户一次性支取、手工零星报销、跨区转移、医保退费等高风险业务强化监管。2024年11月，窗口对下沉至乡镇办的经办人员权限进行重新清理和规范，同步实现经审分离，彻底扭转了此前账户混用、缺乏密码保护、权责不清等现象。

2024年10月，全市全面启动医保参保群众“一人一档”数据库建设工作。大厅窗口积极配合相关股室，指导各乡镇办、村组（社区）严格按照统一标准，逐一梳理核对参保人员信息，完善个人医保档案资料，细致补齐数据短板。通过全力夯实医保数据基础、健全完善信息台账，着力实现参保信息精细化管理，为后续医保便民服务、政策落实、精准经办筑牢坚实的数据支撑。

（五）赋能智慧医保，拓宽线上渠道

因早期医保统筹层次较低，系统间无法互联互通，几乎所有业务均需群众到线下窗口办理，既增加了窗口工作负荷，又让群众多跑腿，造成人力浪费、效率低下、运转不畅等问题，严重影响群众办事体验与满意度。

随着医保新系统上线、统筹层次提升，以及与税务、市场监管、卫健等部门实现数据互联互通，“河南医保”小程序建成投用，医保政务服务事项线上经办范围逐步扩大：企业可通过注册网厅自主办理人员增减员；职工可通过电子税务局完成基数申报；城乡居民可通过“河南税务”小程序自行缴费；群众可通过“河南医保”小程序办理停保、信息变更、跨区转移、异地就医备案、亲情账户绑定及家庭账户共济等业务；意外伤害保险实现医院直报；困难群众参保资助实行免申即享，线上直接完成资助；2024年4月，社会保险费实现统模式征缴；2024年7月，门诊慢病可通过“河南医保”小程序线上申请、即时鉴定；2024年7月，企业女职工生育津贴实行免申即享、线上申报；2025年8月，生育津贴实现直发女职工个人。

各类医保线上经办渠道陆续开通后，参保群众足不出户即可办理多项业务，省去线下跑腿排队时间，流程简洁高效，大幅提升办事效率，切实惠及广大群众。

（六）优化营商环境，打造一流服务

为持续优化医保领域营商环境、提升政务服务质效，医保窗口积极落实多项便民利企举措：严格规范政务服务事项发布，细化标准化办事指南，入驻企业开办专区；依托“三集中三到位”改革，落实“四减一造两提”要求，精简办事材料、压缩办理时限。

同时，全面推行容缺办、承诺办、免证可办服务，减少企业和群众办事壁垒；常态化开展亲身办、帮办代办、延时服务，主动深入企业走访调研，扎实推进学查改以企观政工作，精准对接企业医保需求，切实破解企业办事难题。

窗口常态化落实政务服务“好差评”制度，以评促改、以评促优，查摆服务短板、优化服务细节，持续提升医保政务服务规范化、便利化水平。通过发放问卷调查表、设置窗口评价器、提供二维码评价、依托政务网系统评价、“办不成事”窗口有诉即办、开展入企走访、营商中心电话回访等多种途径开展群众满意度调查，宛城医保窗口服务整体满意度达99.9%以上。

聚焦“高效办成一件事”，牵头落实“就医费用报销一件事”，配合推进“新生儿出生一件事”“退休一件事”工作，各项“一件事”办理质效均位居全市前列。

（七）坚持宣传为上，铸就民生形象

窗口试水运营新媒体矩阵，积极探索创新宣传方式，拍摄《剧说医保》《数说医保》《事说医保》《办事指南我来说》等系列宣传短视频50余条，累计浏览量达数十万人次。视频形式新颖独特、贴近民生，内容通俗易懂、密切联系实际，深受群众喜爱，生动展现了医保人积极向上的精神风貌。

组建医保政策巡回宣讲团，深入开展医保政策“四进”宣传行动，即进机关、进校园、进企业、进乡村，面向干部职工、师生群体、企业员工与基层群众，宣讲参保缴费、待遇报销、异地就医、便民服务等惠民政策。2024年9月，在区融媒体中心成功举办新闻发布会。通过多渠道宣传，打通政策宣讲“最后一公里”，让医保政策家喻户晓，切实提升群众参保积极性与政策知晓率，守护全民医疗保障福祉。

持续深化各县区间医保工作常态化交流互动，搭建互通学习、经验共享平台。期间，与卧龙、唐河、内乡、新野、南召、邓州、西峡等县区通过“请进来、走出去”的方式开展交流学习，主动借鉴各地先进经验，正视自身短板不足，相互取长补短。在业务推进、便民服务、政策落实等方面互通思路、凝聚合力，共同破解工作难题，助推区域医保事业协同共进、提质增效。

（八）健全制度体系，夯实服务根基

窗口坚持以制度建设夯实医保服务根基，不断完善各项工作机制，以健全规范体系为民生医保服务筑牢坚实保障：

2024年7月，正式出台《宛城区医疗保障服务标准化窗口服务规范》，统一窗口政务清单、服务流程、言行举止、办事标准与工作准则，全面规范一线经办服务行为，推动政务服务提质塑形，切实优化群众办事体验。

2025年10月，印发《建立健全医保支付资格管理机制工作方案》，进一步理顺医保支付资格记分管理流程，健全基金监管管控体系，从严规范医保基金使用与支付管理，守护医保基金安全平稳运行。

2026年5月，编制印发《宛城区医疗保障局参保群众高频事项问题解答手册》，梳理整合群众日常咨询较多的参保缴费、待遇享受、业务办理等热点难点问题，以通俗易懂的形式清晰解读政策要点。

一系列制度文件先后落地实施，逐步构建起全覆盖、精细化、便民化的医保工作制度体系，用刚性制度约束履职行为，用贴心举措提升服务质效，全方位为窗口经办服务保驾护航。

（九）紧盯特殊群体，主动担当作为

窗口始终秉持“民生为本、精准服务”的工作理念，聚焦各类特殊群体的医疗保障需求，细化服务举措、压实工作责任，用心用情落实惠民医保政策，全力筑牢民生保障底线。

2024年10月起，窗口积极配合区政府推进国有破产企业改制清算工作，精准梳理职工名单，逐一落实医保参保、待遇接续、费用清算等保障事项，妥善解决历史遗留的医保问题，确保该群体医保权益不受影响，维护大局稳定。

窗口联动区退役军人事务局，建立常态化协作机制，精准对接退役军人医保参保、关系转移接续等业务，全方位保障退役军人医保待遇，切实落实拥军优抚医保政策。

2025年6月，我区正式全面推行公务员医疗补助政策。窗口严格按照上级统一部署，明确补助范围、报销标准与经办流程，精准落实公务员医疗补助待遇。该政策有效补齐基本医疗保障短板，进一步减轻公务员队伍就医诊疗的经济压力，完善多层次医疗保障体系，切实提升干部职工的医疗保障水平与生活幸福感。

为破解老年人“智能洼地”难题、打造群众满意的医疗保障服务，医保窗口多措并举推进医保适老服务，制定八大举措确保老年人享受便捷医保服务：为老年人提供医保业务“优先办”；配备老年人专属服务设施，提供适老服务“特色办”；为老年人提供医疗保障业务全程“引导办”；为老年人提供医保服务“就近办”；老年人门诊慢性病认定、登记“随时办”；畅通老年人家人、亲友“代理办”；推进异地就医结算“联网办”；优化老年人办事流程，积极推行“电话办”“邮寄办”。

针对外地就医、意外伤害、未申领社保卡、信息未推送等导致无法在就诊医院直接报销、需来回奔波办理报销的问题，医保窗口特推出便民举措：凡医疗费用总额达10万元以上的手工报销申请，开辟绿色通道，特事特办，优先受理、审核、录机，单独走账，将受理办结时限压缩至10个工作日以内，最大程度提高工作效率，最大限度缓解群众资金垫付压力。

窗口全面抓实低保户、特困人员、低保边缘户、返贫致贫人口等困难群众的医保帮扶政策，精准落实参保资助、倾斜报销、大病救助等惠民举措，确保各项医保帮扶政策精准落地、直达民生，以主动担当的服务姿态，守护各类特殊群体的医疗健康福祉。

（十）珍惜过往荣誉，凝心砥砺前行

深耕服务结硕果，砥砺前行载荣光。2022年5月，宛城医保窗口获评河南省十佳窗口服务示范点，系南阳市唯一获此殊荣的政务服务窗口；2023年8月，我局原创制作的异地就医宣传视频《跨省异地就医直接结算，神仙都说好》入选全省优秀医保宣传作品；2024年3月，医保服务窗口荣获“三八红旗集体”称号。此外，窗口还多次收到企业与群众赠送的锦旗和感谢信。

一项项沉甸甸的荣誉，是肯定更是鞭策。小窗口承载着民生大服务，细微之处尽显为民担当，优质便民服务永无止境，更需久久为功。站在新的发展起点，宛城医保窗口将乘着医保改革发展的东风，坚守为民初心、厚植服务情怀，持续优化经办流程、提升服务质效，用心用情办好民生实事，全力助推宛城发展，奋力谱写宛城医保事业高质量发展的崭新篇章。

第三部分 改革愿景（“十五五”时期）

2026年作为“十五五”规划的开局之年，宛城医保窗口将紧密围绕国家及省、市医保改革部署要求，以制度完善、统筹提级、服务升级、保障扩面为核心任务，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，奋力书写医保事业高质量发展的崭新篇章。

（一）优化定点医药机构资源配置

坚持科学布局、精准管控、提质增效原则，统筹区域内医疗资源分布，优化定点医疗机构与零售药店布局规划，优先保障基层、偏远及薄弱区域的服务供给，助力分级诊疗落地实施。建立定点医药机构动态准入、履约监管、退出问责全链条机制，推进现场检查全覆盖，强化医保基金智能监管，引导医药机构规范服务行为、合理控制费用，构建布局均衡、竞争有序、服务优质的定点医药服务网络。

（二）全面做实基本医保省级统筹

紧跟全省部署，稳步推进基本医疗保险省级统筹工作，统一参保政策、缴费标准、待遇保障、基金管理及经办服务规范，实现“制度统一、基金共济、风险共担”的目标。着力打通区域医保服务壁垒，统一业务办理规范与审核标准，推动参保缴费、待遇核发、异地结算等业务在全省范围内协同互通，有效缩小区域保障差距，进一步增强医保基金的统筹调剂能力与抗风险能力。

（三）全面建成实施长期护理保险

积极应对人口老龄化趋势，全面推动长期护理保险制度落地实施，实现从试点探索到全域覆盖的跨越，建立健全契合我区实际的筹资机制、失能等级评估标准、待遇支付政策及服务供给体系。聚焦重度失能人员基本护理需求，统筹发展居家护理、社区护理与机构护理服务，完善长护险基金监管制度，探索开展专项飞行检查，切实减轻失能家庭经济负担，筑牢“社保第六险”的民生保障底线。

（四）深化智慧医保与便民服务改革

深化“互联网+医保”融合应用，升级优化医保信息平台功能，全面拓展线上参保登记、费用缴纳、异地备案、医疗结算、信息查询等全流程服务场景，推动医保高频事项实现“一网通办、跨省通办、免申即享”。持续优化医保领域营商环境，进一步简化经办服务流程，推动服务事项向基层下沉延伸，同时强化内部风险防控管理，健全完善各项制度规范。以数字化转型为支撑、精细化管理为抓手、暖心化服务为宗旨，不断提升群众在医保服务中的获得感、幸福感与安全感，为宛城区经济社会高质量发展筑牢坚实的医保保障根基。