构建三标监管体系 筑牢医保基金安全防线

今年以来，南阳市医保局坚决贯彻落实省、市“群腐”专项整治决策部署，紧扣省纪委工作指引，创新构建“分类定标、全域同标、全程规范”全链条标准化监管工作机制，破解稽查尺度不一、机构自查无据等监管难题，相关标准和机制获省医保局高度认可并在全省推广。

一、细化监管标尺，实现靶向精准治理

立足不同医药机构经营特点与高发违规隐患差异化定标准，实现精准靶向监管。

一是建强专业人才支撑。严格落实省委常委、省纪委书记“查找规律、分类实施、制定标准”工作要求，联合卫健、市场监管、审计等部门，选拔174名骨干专家组建“跨部门、多领域、专业化”监管梯队，为高价药品耗材核查、病案质量管理等攻坚任务提供人才保障。

二是分类制定问题清单。结合民营医院、精神病医院、康复医院、基层诊所等不同机构经营特点与高发违规隐患，汇总违规问题、总结规律，组织专家开展4轮专题论证，制定7大类1007项标准化问题排查清单，明确违规判定依据、核查流程及处置尺度，既指导市县两级核查工作开展，也作为全市定点医药机构对照开展全覆盖自查自纠的标准，实现“有章可循、有标可依、举一反三”的整治闭环。

三是分领域靶向攻坚。对照标准化清单，以“百日攻坚”行动为抓手，通过点穴式检查、穿透式核查、数据化筛查等“四不两直”方式，分批次推进精神及中医类机构专项整治、民营精神病医院专项整改、大数据住院高风险线索核查、省纪委暗访问题清零整改，同步聚焦基金红色预警县市区开展住院率管控专项检查，精准破解不同领域突出隐患。

二、统一执行准则，推动市县同步管控

打破县域稽查各自为战壁垒，实现全市监管一把尺子、一套流程。

一是统一核查处置全流程。依托标准化问题排查清单，全面统一全市违规判定标准、现场核查流程与分级处置尺度，从根本上解决区县稽查标准不一、处置尺度不同的问题，实现稽查工作规范化、同质化。

二是网格化包联全域督导。严格对标省纪委“网格化管理、分包责任制”要求，实行局领导班子包片负责制，由班子成员带队全覆盖走访17个县市区，摸排全域医保基金运行风险，针对住院率畸高、基金使用量增速过快开展深入调研，指导各县市区控风险、稳运行。同步联合派驻纪检监察组下沉市直12家定点医疗机构，深挖内部管理、内控机制短板漏洞。

三是市县分级联动检查。搭建市县分级联动立体化监管体系，各县市区对辖区一、二级定点医疗机构开展全覆盖排查，市局对红色预警县市区及费用增长过快机构开展提级检查，后续对各县市区检查成效开展随机抽查复核，层层压实监管责任，全域执行同一监管标准。

四是统一机构自查标准。将标准化问题清单下发所有定点医药机构，组织全市所有定点医药机构对照清单对2024—2025年基金使用情况开展全覆盖自查，自查覆盖率达100%，机构主动退回违规基金，引导行业主动自纠、合规经营，从源头防范违规风险。

三、闭环全流程管控，压实各方监管责任

以标准化清单贯穿监管全过程，构建事前、事中、事后全流程闭环治理体系。

一是事前规范自查自纠。以统一问题清单作为机构自查依据，常态化组织定点医药机构对照清单开展自查自纠，推动监管关口前移，实现源头治理。

二是事中规范稽查执法。所有现场核查、专项检查严格对照标准化问题清单逐项开展，统一现场核查操作规范，确保每一条问题认定都有明确依据。依托智能监管住院异常模型开展大数据精准筛查，提升事中发现问题能力。

三是事后规范惩戒移送。统一医保支付资格记分、约谈提醒、暂停医保服务、解除定点协议等分级处置尺度，规范线索移送流程，健全纪检、公安、卫健、市场监管多部门协同治理机制，确保问题处置标准一致、移送规范有序。

四、深化纪监协同，凝聚共治工作合力

始终把主动接受纪检监察机关全程监督作为专项整治的重要保障，建立市医保局与派驻纪检组双专班联动、会商研判、调度推进的闭环工作机制。专项整治部署会、推进会、警示约谈会、分析研判会均邀请市纪委监委全程参与，共同复盘成效、研判风险、明确方向。针对精神类定点医疗机构监管薄弱痛点，以纪检工作提醒函压实属地监管责任，联合开展警示约谈，层层压实各方主体责任。

下一步，南阳市将持续完善“分类定标、全域同标、全程规范”标准化监管体系，常态化开展督导检查与明察暗访，对责任落实不到位、整改不彻底、推进滞后的单位严肃约谈问责，以标准化、规范化监管守护好群众医保“看病钱”“救命钱”。